2017年10月開催−第119回定例会− 「腰痛⑴ 屈曲時痛の解釈と評価のポイント」

講師:團野 翼 先生(京都下鴨病院)
日時:平成29年10月28日 土曜日 18時受付 18時30分開始
会場:京都下鴨病院2階 リハビリ室
定員:24名限定(要事前申込、先着順)
参加費:本学会会員無料、会員外500円
参加申込受付期間:10月1日から開催2週間前まで



2017年9月20日水曜日

【文献紹介】橈骨遠位端掌側ロッキングプレート治療における可動域制限の原因について

本日は橈骨遠位端掌側ロッキングプレート治療後に抜釘術を行い、どの術中操作が可動域の改善に関与したのかを報告している文献を紹介させていただきます。





石井ら:抜釘術から考える橈骨遠位端掌側ロッキングプレート治療における可動域制限の原因.骨折.39No.3 2017

近年、抜釘術により臨床成績が改善したとする報告が散見されているという背景から抜釘術のどの術中操作により可動域が改善するのかについて検証されています。

対象は男性7例、女性29例で抜釘まで平均327日、最終経過観察までは平均428日です。
抜釘術中に手関節、前腕の可動域を測定しています。
術中操作と可動域測定タイミングは尺骨側の抜釘時、橈骨の抜釘での展開後に尺側手根屈筋腱を剥離時、屈筋や屈筋腱剥離時、遠位ロッキングスクリューを抜釘するためプレート遠位を周囲組織と剥離した時、プレート近位部の剥離とプレート抜去時です。
健側比を麻酔下かつ展開前の可動域と比較し評価されています。

術中操作のうち、尺骨側の抜釘から橈骨側展開後に尺側手根屈筋腱まで展開した時のどちらも手関節可動域に変化はなかったと報告しています。
それ以降の操作では屈筋、屈筋腱の剥離により背屈可動域は有意に変化しており、掌屈可動域はプレート遠位部の剥離とプレート近位部の剥離、プレート抜去により有意に改善したとも報告されています。
前腕可動域について、回外はプレート近位部の剥離、プレート抜去により有意に改善し、回内も同様の操作で改善されているとのことでした。


この文献から抜釘術により可動域の改善がみられることが報告されていますが、プレート抜去目的に筋腱の剥離操作も行われていることがプレート抜去以外の可動域改善に大きく関与していることが考えられるかと思います。
このことから術後早期から筋腱の滑走操作、癒着・拘縮予防を徹底することの大切さを改めて感じました。
また、この文献では麻酔下での可動域のみ触れられていますが、実際に理学療法により改善すべきはアクティブでの可動域であると考えます。手術により改善された可動域を術後どのように維持していくのかが重要になると感じました。手術によりどのような操作が加えられたのかを知り、術後の理学療法に活かしていこうと思います。




投稿者:天鷲翔太

2017年9月18日月曜日

【文献紹介】足根管内で分岐する微細な神経分岐の解剖学的検討

本日紹介させていただく文献は手術記録から足根管内で分岐する神経について検討された文献です。

安永剛他:足根管内で分岐する微細な神経分岐の解剖学的検討.脊髄外科23(2):164-167,2009


対象は自験71例125足です。手術記録を再検討し、微細な神経の分岐の存在とその分岐様式について分類した。
group0:術中に神経分岐が確認できなかったもの
group1:内側足底神経からのみ分岐したもの
group2:外側足底神経からのみ分岐したもの
group3:内側足底神経と外側足底神経両方から分岐したもの
group4:内側足底神経と外側足底神経両方から分岐したのち神経ワナを形成したもの
の5群に分けています。
結果は
group0:41%
group1:39%
group2:2%
group3:12%
group4:6%
足根管内は血管群と内外側足底神経が接触しており、絞扼という病態に大きく関与しています。Kohnoらは屈筋支帯の切除のみでは除圧術では不十分であると考え、血管群と両神経の間に脂肪組織をおくことで足根管内を神経のみの走行にするという手術を行い良好な成績を出しています。また、母趾外転筋の下面で絞扼されるケースもあり、足根管症候群の症状が後脛骨神経単一のものではないことを示唆しています。
筆者らは屈筋支帯切断後に母趾外転筋の筋膜切開、両血管と両神経の間で屈筋支帯を縫合し、足根管内に神経のみが走行する構造にする手術を行なっている。
しかしこの術式は母趾外転筋膜を通過する内外側足底神経から分岐する微細な神経を損傷する可能性があります。Kimらはこれらの微細血管の損傷は有痛性の神経腫を形成したとかこに報告しています。筆者らとKimらの報告で共通しているのは微細神経は損傷しやすいということです。足根管内での神経分岐は高確率で存在するため、慎重な手術が必要であると筆者は述べています。


一つに足根管症候群といっても様々な症状があります。今回報告されたような遠位足根管での症状も近位足根管症候群に類似した症状が出現します。
足根管内の容積はそれほど大きいものではないため、特に外傷後の拘縮は容積を狭めてしまうため、神経症状が疑われる場合には早急に拘縮除去を行う必要があります。
また、その神経症状が近位足根管で生じているのか、遠位足根管で生じているのか、さらに遠位で生じているのか詳細な評価が必要にす必要があります。そのためにはこれらの細かな解剖を知る必要があり、さらに理解を深める必要があると感じました。

2017年9月13日水曜日

【文献紹介】生体内吸収材料がMCL損傷の修復に与える影響について

本日は生体内吸収材料が家兎後肢内側側副靭帯損傷の修復に与える影響について報告されている文献を紹介させていただきたいと思います。






太田ら:生体内吸収材料が家兎後肢内側側副靭帯損傷の修復に与える影響について 日本臨床バイオメカニクス学会誌,Vol.21,2000.


この文献では生体内吸収材料を膝MCL損傷の靭帯縫合に用いた場合、修復過程においてどのような影響をもたらすのか検証されています。


実験動物は、若年雄日本白色家兎62羽を用いています。
縫合糸には生体内吸収材料としてキチン(Chitin)とポリ乳酸(PLA)を使用し、非吸収性材料にはポリエステル(PE)を用いられています。

家兎は後肢膝MCLを展開し、膝関節列隙部に5mmの欠損部を作製した後に各マルチフィラメントでmattress縫合されています。
上記の縫合糸の群に加え、5mm欠損のみのSham群、手術操作を加えないcontrol群の計5群で経過を追っています。
術後は処置をせず、術後481216週での各時期に屠殺し、膝関節部を摘出して評価を行っています。

評価内容は以下の通りです。
力学的評価:大腿骨-MCL-脛骨複合体を作製し、膝関節屈曲60°で油圧式材料試験器を用いて引っ張り試験を行う。①断裂部位と②破断時荷重を測定する。


そして以下のことが報告されています。
①破断部位
 破断部位は大腿骨付着部側(A)、靭帯欠損部(B)、脛骨付着部側(C)3ヵ所に分けられた。

術後4
術後8
術後12
術後16
Chitin
B
B
C
C
PLA
B
B
BorC
BorC
PE
B
B
BorC
BorC
Sham
B
B
C
C
control
C
C
C
C


②破断時荷重
  control群を含む各群とも、経過週数とともに破断時荷重は増加した。
  16週時における各群の破断時荷重に有意な差はなかった。

破断部位について、先行研究で正常家兎MCLの破断部位は脛骨付着部側であると報告されています。

以上の報告から縫合各群およびSham群では術後8週時点では靭帯の十分な力学的強度が得られていないことが分かるかと思います。
Chitin群、Sham群では術後8週、16週時点で正常MCLと同部位で破断していますが、PLA群、PE群では縫合部での断裂も認めており、十分な力学的強度が得られていないことがこの報告から分かりました。

破断時荷重についてはすべての群で経過週数とともに破断時荷重が増加したとありますが、手術操作をしていないcontrol群の破断荷重が増加すると言うところに疑問を持ちました。
筆者らは若年家兎を用いたために経過観察中に成長し、靭帯強度が増したのではないかと考察しています。

臨床でMCL縫合術後や保存療法での理学療法を経験することがあります。どの程度の強度があるのか、修復状況はどうなのかは理学療法を展開する上で大切であると思います。術中所見や手術内容を確認することはもちろんですが、どのようなものが使われているのかも確認し、臨床に生かしていきたいと思います。

また、この論文では力学的な評価と組織学的な影響の2つを検証されています。
今回は力学的なもののみ抜粋していますが、組織学的観察についてもとても勉強になりました。




投稿者:天鷲翔太

2017年9月12日火曜日

【文献紹介】人工膝関節全置換術後の膝伸展不全と術前の膝伸展制限との関連性

 人工膝関節全置換術(以下TKA)後の理学療法では、屈曲可動域の増大やADLの改善が主に進められていると思います。しかし、術後の伸展可動域や自動伸展不全(以下extention lag)の有無が歩行能力やADLに制限を生じるケースも少なくありません。
 そこで今回は、TKA3ヶ月経過した症例のextention lagと術前の伸展ROMが関与しているかを研究報告した文献を紹介したいと思います。



眞田祐太郎他:人工膝関節全置換術後の膝伸展不全と術前伸展制限との関連性.理学療法学.32(1).11-15.2017



 対象はTKAを施工した22膝であり、全例K-L分類はグレードⅣであり、CS型(日本ストライカー社)の機種を使用されています。
 Extention lagに関与する術前因子として、年齢・BMI・罹患期間・両側の屈曲伸展可動域・両側FTAを調査・計測されています。

 術前にextention lagは全例で認めなかったが、術後3ヶ月の時点で9例に5°以上のextention lagを認めていました。
 また、術後3ヶ月のextention lagを目的変数とした重回帰分析では、術側の術前伸展可動域が有意に推定に寄与した(p<0.001)ことから、術前の伸展可動域制限が術後のextention lagに関与していることが推測されました。


 Extention lagが生じる原因は大腿四頭筋の筋力低下だけではなく、拮抗筋であるハムストリングスの短縮や筋スパズム、腫脹や疼痛、patellaの可動性低下など、更に多くの報告も挙げられています。

 この中で術前も術後も関与していると考えられるのは、拮抗筋の短縮や筋スパズムやpatellaの可動性ではないでしょうか。

 Patellaの可動性に関しては、屈曲可動域の制限因子にも成り得るため、術後patela置換された患者様でも重要な運動療法時の操作になることは臨床上経験します。
 文献の報告でもある通り、TKA後の約40%の症例でextention lagが生じていることから、術前からの症例への介入による伸展制限の改善が、術後のextention lagを予防し、歩行の安定性などを早期に獲得し、患者様の満足度を向上させる事ができるのではないかと考えられます。


 今回の文献から、術後の理学療法だけではなく、術前の介入も術後の制限因子の改善につながると改めて感じられたため、術前の理学療法時の評価・治療を入念に行うよう、再度臨床でも努力していきたいと思います。


投稿者:高橋 蔵ノ助

2017年9月11日月曜日

【文献紹介】脊髄神経後枝内側枝の電気刺激による腰椎椎間関節性疼痛の分析

本日紹介させていただく文献は脊髄神経後枝内側枝に電気刺激を加え、疼痛が生じる部位を検討した文献です。



福井晴偉他:脊髄神経後枝内側枝の電気刺激による腰椎椎間関節性疼痛の分析.日本ペインクリニック学会誌3(1):29-33,1996


対象は腰椎椎間関節症が疑われ、facet rhizotomyを施行した30例です。
椎間関節に電気針を挿入し、疼痛部位を患者さんに示してもらっています。
結果は以下の通りでした。
L1:L1/2椎間関節直上を中心とする傍脊柱部
L2:L2/3椎間関節直上を中心とする傍脊柱部、一部がその上下の傍脊柱部、殿部
L3:L3/4椎間関節直上を中心とする傍脊柱部、一部がその上下の傍脊柱部、大腿外側部
L4:L3/4からL4/5椎間関節直上を中心とする傍脊柱部、一部がその上下の傍脊
L5:L4/5からL5/S1椎間関節直上を中心とする傍脊柱部、一部がその上下の傍脊柱部、殿部、大腿外側部
S1:L5/S1の椎間関節直上を中心とする傍脊柱部、一部はその上下の傍脊柱部、殿部、大腿外側部


椎間関節障害を疑った場合、facet自体の圧痛所見や後枝内側枝が支配する多裂筋、棘間筋などの筋攣縮など色々な所見をとると思います。この報告は痛みの出現部位によってどのレベルで椎間関節障害が生じているのか予測することができ、所見をとる上でとても興味深い文献であると感じたため紹介させていただきました。

2017年9月3日日曜日

【文献紹介】組織学的見地からの関節拘縮の病態と徒手理学療法

本日紹介させていただく文献はラットを用いて関節拘縮を組織学的に検討された文献です。


渡邊晶規他:組織学的見地からの関節拘縮の病態と徒手理学療法.徒手理学療法14(2):51-57,2014


今回はラットの膝関節を固定し、関節拘縮を作成した後に拘縮後の組織学的な変化と理学療法介入後組織学的変化を検討しています。
固定期間は2〜32週です。
結果は関節拘縮における組織変化は2週後より確認されました。
関節包における疎性結合組織から密性結合組織への変化・脂肪組織の線維化、軟骨と増生組織の癒着、関節腔内の狭小化を認めました。
徒手療法は持続伸張とモビライゼーションによる介入で検討されています。
2週間固定後の関節拘縮に対する持続伸張では可動域の改善はありませんでしたが、後方関節包の組織学的変化を認め、関節包に対する治療において持続伸張が有効であると述べています。4週間固定後の関節拘縮に対するモビライゼーションでは可動域改善を認めましたが、、組織学的変化は認めませんでした。これらの結果から筆者らは単に持続伸張のみでは改善が得られないと考え、8週間固定後の関節拘縮に対してモビライゼーションを行いました。これによりコラーゲン線維束間の間隙の拡大と脂肪変性の改善が得られたと報告しています。

今回の文献から、2週までの関節包の拘縮においては持続伸張が有用であること、さらに長期に渡る関節包の拘縮においてはモビライゼーションが有用であることがわかりました。関節拘縮が生じてから治療開始までの期間、拘縮の責任組織、これらに対する適切な治療選択が必要になるた、臨床においてしっかり見極めて適切な治療を行なっていきます。

EPochのセミナーに参加しました

 土曜日曜と2日間に渡って京都下鴨病院の小野先生が講義されました、EPochのセミナーに参加しました。



 講義のテーマは『肩関節拘縮に対する病態解釈と運動療法』でした。肩関節拘縮は臨床上よく経験する疾患で、難渋する症例も少なくありません。小野先生がお話しされる、病態解釈のための評価方法やそれに対する運動療法の考え方に会場全体が釘付けになっていたと感じました。
 また、実技では小野先生が実際に臨床でされている理学療法テクニックを基本的な方法からひと工夫まで丁寧に指導されていました。


 僕自身もアシスタントとして参加させていただきました。少しでも丁寧に伝わりやすくを心がけ挑みましたが、技術も説明の仕方もまだまだ未熟だと痛感しました。今後も努力を積み重ねたいと思います。
 
投稿者:中井亮佑

2017年8月27日日曜日

【文献紹介】上腕二頭筋長頭腱の安定化機構

本日紹介させていただく文献は上腕二頭筋腱の安定化機構について解剖学的位置関係より検討された文献です。


新井隆三他:上腕二頭筋腱の安定化機構.肩関節32(3):549−552,2011


対象は解剖実習用屍体10体20側で、肩関節前上方の観察をしています。
結果は肩甲下筋の付着部は小結節上面に停止し、そこから腱性組織が舌部を形成し、foveaに付着します。
SGHLは関節内壁前上面から外側にねじれるように走行し、前下方を支える樋様構造をし、舌部に付着していました。
LHBが関節外に出ていく場所はSGHLとCHLを含む疎性結合組織がLHBの下面を巻き込むようにして肩甲下筋腱の舌部に付着し、舌部下端から結節間溝にかけて経路を形成していました。
筆者は肩甲下筋の全層断裂は舌部によるLHBの支持、舌部に付着する膜様構造の破綻によりLHBの前内方へ脱臼しやすい状態になると考えられると述べています。


CHLの解剖についての勉強していく中で、今回紹介させていただいた文献を見つけました。
CHLはLHB腱の安定にも関与していることがわかり、1つの組織の解剖を理解した上で、その組織が周辺組織とどのような関係にあるのかについても理解を深めていく必要があると感じました。





2017年8月24日木曜日

【文献紹介】内側型変形性膝関節症における前十字靭帯損傷の予測〜顆間窩骨棘とACLの関係〜

 今回は、人工膝関節全置換術(以下TKA)を施行する際の前十字靭帯(以下ACL)温存型機種(BCR type)を使用する際の、ACL損傷程度の評価の重要性について述べられた文献を紹介させていただきます。



村山雅俊 他:内側型変形性膝関節症における前十字靭帯損傷の予測〜顆間窩骨棘とACLの関係〜.整形外科と災害外科.65(4).692~695.2016


 内側型変形性膝関節症(以下膝OA)に対してTKAを行なった3751膝を対象とされており、全例Kellgren-Lawrence分類はglade3以上でありました。
評価項目は以下の通りとされています。
・術前CTで内側脛骨関節面のcontact point
・大腿骨顆間窩骨棘の部位と大きさ
これらがACL損傷形態とどのように関与しているかを検討されています。ACLの損傷形態は筆者が5段階に分類されています。


結果は以下の通りとなっていました。
ACL損傷形態は軽度損傷例が最も多く(31%)、完全損傷例が次に多かった(23%)
・内側脛骨関節面のcontact pointでは、平均して前方から53%と軽度後方で骨欠損を認めており、ACL損傷の程度との相関では有意な正の相関を認めていた。
・大腿骨顆間窩骨棘は外側になるほど大きくなる傾向であり、顆間窩の外側下部の骨棘面積とACL損傷形態との間では、強い有意な正の相関を認めていた。

以上の結果から、内側脛骨関節面のcontact pointが後方へ位置しており、骨棘が顆間窩外側下部での骨棘が大きいほど、ACL損傷形態の程度は強くなることが分かります。

TKAを行う際、ACLは切除されること場面は多々あります。同時に、ACLを切除しているため、TKA術後の膝はACL損傷膝に近いとされていることも周知されています。

ACL温存型TKAを行うことが可能となれば、術後の膝関節の安定性はより向上することは容易に考えられます。

将来的にTKAを施工せざるを得ない患者様に対して行う治療として、本文献で挙げられている結果で考察しますと、脛骨関節面のcontact pointを修正することで、ACL損傷の程度が緩和され、ACL温存機種の選択により、術後の膝関節の安定性に繋げることも可能になるのではないかということが考えられます。

TKAの機種に関しては、現在も様々な開発が進められています。機種の特徴を把握することはもちろんのこと、どのような病態に適応され、術後どのようなことが考えられるかを知識として身につけることも大事であると感じました。



投稿者:高橋 蔵ノ助

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