2017年10月開催−第119回定例会− 「腰痛⑴ 屈曲時痛の解釈と評価のポイント」

講師:團野 翼 先生(京都下鴨病院)
日時:平成29年10月28日 土曜日 18時受付 18時30分開始
会場:京都下鴨病院2階 リハビリ室
定員:24名限定(要事前申込、先着順)
参加費:本学会会員無料、会員外500円
参加申込受付期間:10月1日から開催2週間前まで



第6回関西支部合同全国研修会「足関節周囲の機能解剖学的触診と治療」

日時:平成30年2月24日 土曜日・25日 日曜日
会場:尼崎リサーチ・インキュベーションセンター
定員:100名(要事前申込、先着順)
参加費:本学会会員23,000円、会員外25,000円
参加申込受付期間:平成29年11月1日から定員になり次第終了



2017年10月15日日曜日

【文献紹介】正常腱骨付着部形成と腱板縫合後腱骨間治癒過程の三次元超微形態解析

本日紹介させていただく文献は腱板の正常な付着部と縫合後の付着部を三次元超微形態解析した文献です。



金澤知之進:正常腱骨付着部形成と腱板縫合後腱骨間治癒過程の三次元超微形態解析.久留米医学会雑誌80(4,5):117-127,2017


正常腱骨付着部→力学的ストレスを分散できるように腱線維が幅広く広がりつつ骨に付着
        4層構造を呈している(腱-非石灰化軟骨-石灰化軟骨-骨)。
縫合術後の付着部→腱表面の錨着により力学的強度を保持

今回ラットで急性腱板損傷を作成し、縫合術をを施行し付着部を観察しています。
正常もラットの付着部を観察しています。

正常腱骨付着部の形成過程は出生後に生じる劇的な力学的環境変化にさらされることにより、コラーゲン線維束、細胞の形態や分布を含めた組織構築もスムーズに成熟させていき、同時に腱骨付着部に存在する細胞群は出生後約4週の間にその細胞形態をドラスティックに変化させていると報告しています。
縫合術後の4,8,12週の各週数において力学的評価として引張破断試験を行なっています。
週数を経るに従い最大破断応力は有意に増加したが、術後12週の時点でも以前正常付着部と比較して有意に低かったと報告しています。
また、光学顕微鏡による観察では血管線維性組織が介在し、コラーゲンの生成や配列は未熟であり、これも正常とは異なる組織構造であったと報告しています。

筆者は、縫合術後の付着部形態や治癒過程が正常な付着部と異なることが異なっていることを報告し、今後際断裂を起こさないために、腱骨間治癒過程に存在する細胞群やコラーゲン線維束に対して、正常付着部形成過程を経た構造を模倣するよう誘導していく必要があると述べています。


腱板の治癒過程についてはいくつかの報告がなされており、6週以降から瘢痕組織に覆われ、強度が増してくるとの報告もあります。
今回の報告は12週までの検討であり、時間を経るにつれて強度は増してくるが、12週の時点でも正常の強度に達していないことに加え、組織学的にも異なる形態であることがわかりました。
術後の大きな問題の1つとして再断裂が報告されており、リハビリも慎重に行う必要があります。どのくらいの時期にどのくらいの強度であるのか、破断強度を知っておくことはとても重要であると感じました。これはARCRに限ったことではなく、靭帯再建や縫合術後においても同様のことが言えるため、これらが検討されている文献を読んでいく必要があると感じました。







2017年10月10日火曜日

【文献紹介】撓骨遠位端骨折掌側ロッキングプレート固定術後の長母指屈筋腱断裂

 今回は、撓骨遠位端骨折に対してロッキングプレート固定が施工され、術後に長母指屈筋腱(以下FPL)が断裂した症例について検討されている文献を紹介させていただきます。



三原惇史他:撓骨遠位端骨折掌側ロッキングプレート固定術後の長母指屈筋腱断裂.整形外科と災害外科.63(1)47-50.2014


 筆者は3症例提示されており、いずれの症例も撓骨遠位端骨折後に掌側ロッキングプレートによる固定を施工されています。術後平均17.5ヶ月後にFPLを断裂されており、それぞれに対して腱移行術(長掌筋腱or環指浅指屈筋腱)を施工されていました。3症例とも、腱移行術後の可動域改善は良好とされていました。


 FPL断裂は撓骨遠位端骨折に対して掌側ロッキングプレートによる固定術を行われた患者様の合併症として、諸家によって多数報告されています。原因としては、プレートの遠位設置や整復不良など複数の報告が散見されます。また、プレートの遠位設置は橈骨のwatershed lineより遠位に設置することで、直接FPLと接触し、疼痛を惹起するという報告も見受けられます。また、FPL断裂の前駆症状として、手関節掌側部の違和感や疼痛を訴える場合や、これらの症状を伴わない、無症候性の場合もあるとされています。


 中にはこれらに対して、骨癒合後の早期抜釘により、FPL断裂を防ぐことが可能ではないかと報告されている方もいらっしゃいます。しかし、撓骨遠位端骨折の関節内骨折の骨癒合時期は約56週という報告もあることから、理論上抜釘を行うには、少なくとも術後約2ヶ月後となることは容易に考えられます。この期間骨癒合を最優先し、何も動かさないとなると、手関節の拘縮が生じるのは目に見えています。


 以上のことから、掌側ロッキングプレートを施工された場合、FPL断裂のリスクを第一に考えると、術後のFPL拘縮予防や、周辺軟部組織との癒着は必ず行うべき理学療法だと考えられます。


 FPLは手根管内を走行し、深指屈筋や浅指屈筋、橈側手根屈筋など多くの軟部組織と密接していることに加え、筋腱移行部周辺では方形回内筋などの軟部組織とも密接しています。掌側ロッキングプレートによる固定では、これらの軟部組織にも影響が生じるため、FPLとの癒着予防も大事になってくることが考えられます。


今後も、術後に起こりうる合併症をどのようにして理学療法によって予防・改善できるのかを深く考察していきたいと思います。



投稿者:高橋 蔵ノ助

2017年10月9日月曜日

【文献紹介】烏口上腕靭帯の肩甲下筋腱付着部に関する解剖学的研究

本日紹介させていただく文献は烏口上腕靭帯と肩甲下筋付着部の解剖をみた文献です


吉村英哉他:烏口上腕靭帯の肩甲下筋腱付着部に関する解剖学的研究:その意義について.肩関節25(3):707-710,2011


対象は解剖実習体10体20側です。腱板疎部周辺を観察し、CHL,肩甲下筋の付着部を観察しています。
結果は肩甲下筋の最頭側部は小結節凸面と結節間溝に強固に停止していました。CHLの烏口突起から起始する線維は肩甲下筋の最頭側部を前面と後面から挟み込むような形で走行しています。
この線維の付着部は上部な関節窩より近位内側、下方は小結節を超えて肩甲下筋下部の筋線維に停止します。
腱板疎部周辺は層構造を成すと報告しており、CHLは後方で棘上筋の上面と下面を覆っており、肩甲下筋腱の部分では前面と後面を覆う形で走行しています。
上腕骨運動に伴ったCHLの変化として内旋位で弛緩、棘上筋の付着してくる線維は屈曲で弛緩、外旋位で伸張、肩甲下筋腱に付着してくる線維は伸展で伸張しました。
筆者は解剖学的特徴からCHLは肩甲下筋最頭側部の安定化に関与することが示唆されたと述べている。また、内旋させた際にたわむ肩甲下筋をCHLを内上方に引き上げ、形状を保つ役割も果たしていると述べている。
肩関節挙上最終域ではCHLが緊張し、これにより肩甲下筋腱上部と結節間溝の樋構造(CHLとSGHLが連続して構成された膜様構造)が緊張することでLHBの安定化作用を発揮すると考察しています。


腱板疎部周辺の解剖の論文を見ていくととても複雑な構造をしていることが分かります。
腱板修復術でCHLに侵襲がある症例を経験します。CHLを拘縮させてしまうと、その後可動域にかなり制限が出ることに加え、治療も大変になることが予測できます。腱板の修復期間に過度なストレス加えずにCHLの拘縮予防に努める必要があり、さらに機能解剖学的知識を深める必要があると感じました。


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